obrázek z archivu ireceptar.cz

Revmatoidní artritida: příznaky a léčba zánětu kloubů

K ránu vás budí bolest kloubů a dlouho si rozhýbáváte ztuhlé prsty či záda. K večeru se zase hlásí bolavá a oteklá kolena. Říkáte si, že je to ve vašem věku normální? Nad bolestmi kloubů byste neměli mávnout rukou.

Také pro onemocnění pohybového ústrojí platí, že léčba může být tím efektivnější, čím dříve byla zahájena, potvrzuje prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu v Praze.

Vyloučíme-li traumatologické důvody bolestí kloubů (čili mechanické poranění při úrazu), zůstávají dvě hlavní skupiny chorob způsobujících bolesti kloubů:

  • v té první je příčinou zánět,
  • druhá skupina je nezánětlivá a její příčinou jsou degenerativní změny.

revmatoidní artritidarevmatoidní artritidaAutor: Archiv ireceptar.cz

 

Revma

Nečastější zánětlivé onemocnění z první skupiny je revmatoidní artritida, lidově zvaná revma. Dochází při ní k poruše imunitního systému, který napadá klouby, vyvolává v nich chronickou bolest a nevratně je poškozuje. Proč vzniká u konkrétního člověka, zatím přesně nevíme, vysvětluje profesor Pavelka.

obrázek z archivu ireceptar.czobrázek z archivu ireceptar.czAutor: Archiv ireceptar.cz

Revmatoidní artritida je zánětlivé autoimunitní onemocnění, které postihuje 1 % obyvatel.

Podobně jako je tomu u některých zhoubných onemocnění, ani u revmatoidní artritidy zatím nebyl objeven „faktor X“, tedy zásadní vyvolávací faktor. Na jeho objevitele bezpochyby čeká Nobelova cena, ale to je otázka minimálně ještě desetiletí. Zatím máme poměrně dobře prozkoumaný průběh a charakter choroby.

Mezi rizikové faktory se kromě neznámého „spouštěče“ počítá vliv genetické zátěže a podezírá se také infekce.

Zajímavým faktem, o kterém se dlouho nevědělo, je, že jedním z nejvýznamnějších zevních faktorů, vyvolávajících artritidu, je kouření!  

  • S chorobou žije v Česku přes 100 tisíc lidí všeho věku. Až polovina z nich končí kvůli nevratnému poškození kloubů v invalidním důchodu. Na důsledky nemoci upozornila kampaň Revma výzva, kterou v říjnu 2015 spustily neziskové organizace Revma Liga a Ústav lékového průvodce. Jejími tvářemi se stali známí čeští herci, kteří si vyzkoušeli speciální rukavice simulující omezený pohyb kloubů. 

Revma výzva a Petr Čtvrtníček

HTML kód

 

Dospělá forma postihuje lidi od 16 až do 90 let. Je častější u žen (dvě až tři ženy na jednoho muže) a její výskyt má dva vrcholy — od konce 20. roku do třiceti let a potom kolem menopauzy. Podstatnou roli tedy hraje vliv pohlavních hormonů.

Revmatoidní artritida  ovšem postihuje i starší osoby nebo naopak děti.

  • Dříve se tato choroba v pozdním věku považovala za výjimečnou, dnes je to i po šedesátce běžné onemocnění (senilní revmatoidní artritida).
  • Na druhé straně existuje i dětská forma (juvenilní ideopatická artritida), která postihuje děti do 16 let, dokonce se objevuje i u ročních dětí.

Proč revmatické klouby vlastně bolí?

To, co vlastně nemocné revmatoidní artritidou bolí, je chronický nitrokloubní zánět, který se projevuje bolestí, otokem, horkostí, citlivostí na dotek a sníženou funkčností. Po nějaké době pak probíhající zánět vyústí v destrukci a deformaci kloubu.

Normální zdravý kloub je uvnitř vystlaný kloubní výstelkou (synoviální membránou), která je velmi tenká, není prostoupena téměř žádnými krevními cévami a neobsahuje žádné bílé krvinky. Situace v revmatickém nemocném kloubu se pak dramaticky mění.

Artrózou postižené klouby na rukou jsou bolestivé a zduřelé.Artrózou postižené klouby na rukou jsou bolestivé a zduřelé.Autor: Archiv ireceptar.cz

Po počáteční aktivaci imunitního systému dosud neidentifikovaným antigenem dochází k napadení synoviální membrány zánětlivými buňkami a k lokální tvorbě prozánětlivých cytokinů a autoprotilátek.

Kloubní výstelka se postupně změní v tkáň plnou krevních cév a bílých krvinek. Bílé krvinky začnou produkovat množství chemických látek, které způsobují bolesti a otok. Pokud se uvolní do krevního oběhu, přidává se navíc únava, malátnost a nevýkonnost. Organismus se snaží zničený kloub opravit, ale místo chrupavky je schopen vytvořit jen jizvovité tkanivo, které kloub deformuje.

Jak se artritida projevuje

Co čeká pacienta postiženého revmatoidní artritidou? Představme si modelovou situaci: Delší dobu vás provází únava, slabost, zvýšení teplota a začínají vás pobolívat klouby. Zatím nic mimořádného. Klouby můžete mít trochu oteklé a ranní bolest po rozhýbání ustupuje. Ve vašem těle už se však rozjíždí autoimunitní reakce, která vás časem může zcela připravit o pohyblivost.

Už v této chvíli byste proto měli navštívit specialistu — revmatologa, který vám na základě podrobných vyšetření nastíní další průběh choroby. Je totiž důležité, abyste přesně věděli, co vás čeká.

Revmatoidní artritida A probíhá nejčastěji tzv. polycyklicky, to znamená, že se pravidelně střídají období vzplanutí choroby s remisemi, čili stavem, kdy je nemoc prakticky nepřítomná.

U části pacientů může jít jen o jednu epizodu nemoci, kterou vystřídá dlouhodobá remise, u další části pacientů nemoc pokračuje a přechází do chronické fáze, ve které zánět dlouhodobě přetrvává a postupně narůstá kloubní postižení. Začínají se objevovat tzv. eroze (na rentgenu viditelné destrukce kloubních struktur), což se pak klinicky projevuje deformitami kloubů.

revmatoidní artritidarevmatoidní artritidaAutor: Archiv ireceptar.cz

Trendem dnešní medicíny proto je, začít s léčbou co nejčasněji a od začátku také poměrně agresivně. Odklad léčby o pouhých 8 až 12 týdnů už může zhoršit prognózu vyléčení, vysvětluje profesor Pavelka. 

Bez kvalitní diagnostiky se vhodná léčba neobejde. Specializovaná pracoviště využívají některé novější imunologické metody, které se dříve nepoužívaly a také nové zobrazovací metody typu magnetické rezonance nebo senzitivního ultrazvuku. Ty jsou schopny najít změny ještě dávno před klasickým rentgenem.

Terapie – od nejjednodušší k nejúčinnější

Revmatoidní artritida je sice celoživotní nemoc, ale dobrou zprávou je, že možnosti dnešní medicíny dokážou víc než jen mírnit bolesti a ranní ztuhlost.

„Umíme potlačit zánět a navodit remise a daří se nám i zpomalit nebo zabránit vzniku destrukcí, deformit a nepohyblivosti,“ říká MUDr. Pavelka. Jakou strategii a agresivitu léčby lékař zvolí, záleží na aktivitě a prognóze onemocnění.

V první řadě je nemocný podrobně vyšetřen laboratorními a zobrazovacími metodami, zhodnotí se stav kloubů, pohyblivost atd. Na snížení bolesti a otoku se dají použít nesteroidní antirevmatika, která ovšem neovlivní léčbu ani průběh onemocnění.

Základem léčby jsou tzv. chorobu modifikující léky, které se podávají jako první volba. Jednoznačně nejpoužívanější z nich je metotrexát, antimetabolit, který se v tuzemsku používá od osmdesátých let minulého století. Kvůli jeho vlastnostem (zpomaluje růst a přeměnu buněk) byl původně určen k onkologickému léčení.

revmatoidní artritidarevmatoidní artritidaAutor: Archiv ireceptar.cz

V revmatologii se však užívají výrazně menší dávky a využívá se hlavně jeho intenzivní protizánětlivý účinek. V těchto dávkách je relativně bezpečný a dá se užívat dlouhodobě. Poměr účinnosti a bezpečnosti je u tohoto léku ideální, bohužel má některé nežádoucí účinky, proto se musí sledovat krevní obraz a jaterní testy.

Druhou alternativou jsou glukokortikoidy, což jsou protizánětlivé léky, které se používají v léčbě revmatických onemocnění už 60 let. Jsou nejúčinnější, ale jejich dlouhodobá aplikace je problematická, jelikož mají značné nežádoucí účinky – mimo jiné způsobují vysoký tlak, přibývání na váze a metabolické poruchy, ale hlavně atakují kostru, což může zvyšovat hrozbu osteoporózy.

Lékaři se proto snaží nasazovat tyto léky po co nejkratší dobu, jako „přemosťující prostředek“, než začnou fungovat ostatní léky. Ne vždy se však tato strategie daří. Dobré je, že tyto nežádoucí účinky jsou předvídatelné, takže se na ně lékaři mohou soustředit a hlídat je, případně jim předcházet (u rizika osteoporózy třeba podáváním vitaminu D a vápníku).

obrázek z archivu ireceptar.czobrázek z archivu ireceptar.czAutor: Archiv ireceptar.cz

Informační kampaň Revma výzva upozornila mj. na omezenou dostupnost moderní biologické léčby pro pacienty v časnějších fázích nemoci. Zatímco v zahraničí užívá biologickou léčbu až 30 % vhodných pacientů, v České republice jsou to jednotky procent. Hlavní bariérou jsou finance. Přitom se státu vyplatí investovat do účinné léčby včas, aby dokázal takového pacienta zachovat déle práceschopného.

Nejúčinnějším terapeutickým prostředkem je tzv. biologická léčba, která se díky genetickému inženýrství používá zhruba od přelomu minulého a nového tisíciletí. Léčba je přesně cílená na imunitní systém, kde blokuje činnost určitých prozánětlivých buněk.

Mezi výhody biologické léčby patří, že nepoškozuje ostatní buňky a orgány těla, navíc má větší účinnost než klasické postupy. Není ovšem vhodná pro každého, navíc je finančně náročná a má množství nežádoucích účinků.

Jak odhalit revmatoidní artritidu

Nejprve bývají postiženy drobné klouby rukou a nohou, ale nemoc nevynechává ani velké klouby — kolena, kyčle, ramena či lokty. Postižen může být v podstatě kterýkoliv kloub, dokonce i čelistní.

Nejčastěji zánět postihne více než pět drobných kloubů najednou — hovoříme o polyartritidě.

revmatoidní artritidarevmatoidní artritidaAutor: Archiv ireceptar.cz

Typické je symetrické postižení, to znamená, že jsou oteklé stejné klouby na obou stranách těla.

Většinou se nejedná o konečnou (distální) řadu kloubů, ale o tzv. střední řadu a metakarpofalangeální klouby (klouby spojující záprstní kosti s prsty).

Charakteristické je, že bolesti jsou klidové a o slovo se hlásí převážně ve druhé polovině noci nebo brzy ráno.

Dalším typickým příznakem je ranní ztuhlost kloubů, ustupující po rozcvičení. Ztuhlost bývá delší, někdy trvá i víc než půl hodiny.

Postupně se vyvíjejí deformity kloubů – typické je například stočení prstů rukou na malíkovou stranu.

Zánět probíhající v kloubu může postihovat i struktury v jeho těsné blízkosti. Dochází tak k ochabování svalů v okolí kloubu a slábnutí šlach, které pak snadno praskají (nejčastěji na hřbetech rukou).

Celkové příznaky jsou typické pro zánětlivá onemocnění: zvýšené teploty, pocit únavy, nemoci, neprospívání, někdy i hubnutí. Tyto příznaky ovšem nemusí být přítomny ve všech případech!